გრეივსის ორბიტოპათია

გრეივსის ორბიტოპათია

 გრეივსის ორბიტოპათია, იგივე თიროიდული თვალის დაავადება, არის ორბიტის და პერიორბიტალური ქსოვილების აუტოიმუნური ანთებითი მდგომარება, რაც გამოვლინდება შეშუპებით, სიწითლით,  თვალის წინ წამოწევით, ზედა ქუთუთოს რეტრაქციით.
 დაავადების მძიმე მიმდინარეობისას, დაახლოებით 3-5 %-ში, შეიძლება საფრთხე შეექმნას მხედველობას, ამიტომ სიმპტომების არსებობის და დაავადებაზე ეჭვის მიტანის შემთხვევაში ოფთალმოლოგთან დროული ვიზიტი უმნიშვნელოვანესია.

 გრეივსის ორბიტოპათია უფრო ხშირად დაკავშირებულია ჰიპერთირეოიდიზმთან, იგივე გრეივსის დაავადებასთან (ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის მომატებასთან), თუმცა ერთეულ შემთხვევებში გვხვდება ჯირკვლის ნორმალური ან დაქვეითებული ფუნქციის ფონზეც (ქრონიკული თირეოიდიტის შემდეგ).   

რისკ – ფაქტორები

 დაავადების გამომწვევი მიზეზია აუტოანტისხეულები, რომლებიც აზიანებს თვალს, ფარისებრ ჯირკვალს და კანს. აღნიშნული ანტისხეულები უკავშირდება თვალის ექსტრაოკულარული კუნთების უჯრედებს – ფიბრობლასტებს  და აიძულებს მათ დიფერენცირდნენ ცხიმოვან უჯრედებად- ადიპოციტებად, რის შედეგადაც ხდება ცხიმოვანი უჯრედების და კუნთების მოცულობაში მომატება, მათში მიმდინარეობს  ანთებითი პროცესები, რაც იწვევს ვენების კომპრესიას, შედეგად კი ვიღებთ, სითხის დრენირების შეფერხებას და შეშუპებას.

დაავადების გავრცელება

 გრეივსის ორბიტოპათია გვხვდება გრეივსის დაავადების 25-50 % შემთხვევაში და უმეტესად  ქალბატონებში.

გრეივსის ორბიტოპათიის სიმპტომებია:

– პროპტოზი (თვალის კაკლის წინ წამოწევა)

– ტკივილი  თვალის  უკან

– ქუთუთოს რეტრაქცია  (Dalrymple’s sign)

– ლაგოფთალმი (თვალღიაობა)

– ზედა ქუთუთოს ჩამორჩენა ქვემოთ მზერისას  (von Graefe’s sign)

– გაორება

– თვალის კაკლის მოძრაობის შეზღუდვა

– ქუთუთოს შეშუპება

– კონიუნქტივის ჰიპერემია  (Goldzieher’s sign)

– თვალის გაღიზიანების ან უცხო სხეულის შეგრძნება

– თვალის სიმშრალე ან ჭარბი ცრემლდენა

– შუქზე მომატებული მგრძნობელობა

– მხედველობის დაქვეითება

დიაგნოსტირება

 დაავადების დიაგნოსტირება ხდება ოფთალმოლოგის მიერ. სტანდარტული ოფთალმოლოგიური გამოკვლევების გარდა საჭიროა ჩატარედეს დამატებითი კვლევები, რათა შეფასდეს დაავადების აქტიურობა და  ამის მიხედვით დაიგეგმოს მკურნალობის ტაქტიკა.

 დაავადების კლინკური აქტივობის შესაფასებლად  ჯამდება  ქულები, CAS – Clinical Activity Score, თითოეული სიმპტომის არსებობა ნიშნავს 1 ქულას, არარსებობა 0 ქულას.
მიღებული ქულები ჯამდება, 4 ან მეტი ქულის არსებობის შემთხვევაში, საუბარია დაავადების აქტიურ ფაზაზე (ამ დროს ქირურგიული ჩარევა არ არის რეკომენდებული).
მკურნალობა იწყება  მედიკამენტოზურად.

• სპონტანური რეტრობულბარული ტკივილი
• ტკივილი ზემოთ ან ქვემოთ დახედვის მცდელობის დროს
• ქუთუთოს სიწითლე
• კონიუნქტივას სიწითლე
• საცრემლე ბორცვის ან ნაოჭის შეშუპება (შიდა კუთხესთან)
• ქუთუთოს  შეშუპება (ქემოზი)

   პროპტოზის ხარისხის გაზომვა ხდებაჰერტელის ეგზოფთალმომეტრით, იზომება თვალის პოზიცია ორბიტაში, ორბიტის გარეთა კიდესა და რქოვანას მწვერვალს შორის. ნორმად ითვლება 18 მმ.  ნორმის ფარგლები მერყეობს 15-20 მმ-ს შორის და თანაბარია მარჯვენა-მარცხენა თვალისთვის. მონაცემები მცირედით განსხვავებულია სქესის და რასის მიხედვით.

რასა	მამაკაცი	ქალი
თეთრკანიანი	21.7 მმ	20.1 მმ
შავკანიანი	24.7 მმ	23 მმ
აზიელი	19.7 მმ	18.3 მმ

 EUGOGO (European Group on Graves’ orbitopathy) – გაიდლაინის მიხედვით თიროიდული თვალის დაავადების (TED) დროს  პროპტოზის 3 მმ-ზე მეტად მომატება შეესაბამება დაავადების საშუალო ან მძიმე ფორმას.

 დიპლოპიის (გაორების) ხარისხის შესაფასებლად გამიყენება შემდეგი კლასიფიკაცია (Gorman Score for Diplopia):

I ხარისხი – წყვეტილი დიპლოპია: დიპლოპია პირველად პოზიციაში ახალგაღვიძებულზე, ან დაღლილობის დროს.

II ხარისხი – არამუდმივი დიპლოპია: დიპლოპია უკიდურესი მზერის დროს.

III ხარისხი – მუდმივი დიპლოპია: მუდმივი დიპლოპია პირველად, ან საკითხავ პოზიციაში.

ქუთუთოს რეტრაქციის გამოკვლევა ხდება სახაზავის საშუალებით. იზომება მანძილი რქოვანას რეფლექსიდან ზედა ქუთუთოს კიდემდე – Marginal Reflex Distance 1 (MRD1) და იგივე გაზომვა ტარდება ქვედა ქუთუთოს კიდემდე – Marginal Reflex Distance 2 (MRD2), ამ ორი მონაცემის ჯამი გვაძლევს თვალის ნაპრალის ვერტიკალურ ზომას, ეს არის მანძილი ზედა ქუთუთოს ცენტრიდან ქვედა ქუთუთოს ცენტრამდე – Palpebral Aperture. ნორმაში ეს მონაცემი  9-10 მილიმეტრია, ასევე ხდება თვალღიაობის შეფასება, Lagophthalmos – კი ან არა.

 გუგის რეფლექსი შეფასების დროს პათოლოგიის აღმოჩენის შემთხვევაში გამოკვლევის პროცესში საჭიროა ჩაერთოს ნევროლოგიც.

დამატებით ტარდება ორბიტების კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT/MRI)  ექსტრაოკულარულ კუნთებში ცვლილებების შესაფასებლად.

 ასევე ტარდება ლაბორატორიული კვლევები: პოზიტიური ანტისხეულები (anti-thyroglobulin, anti-microsomal and anti-thyrotropin receptor) და ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების დისბალანსი (T3, T4, TSH), რაც გვეხმარება დიაგნოზის დაზუსტებაში.

მკურნალობა

 ეუთიროიდული სტატუსი (მოწესრიგებული ჰორმონები) და მოწევის შეწყვეტა ამცირებს დაავადების აქტიური ფაზის ხანგრძლივობას, ასევე ხელს უწყობს რომ არ მოხდეს დაავადების შემდგომი გამწვავება.

 მსუბუქი ფორმის მკურნალობა მოიცავს თვალის დამატენიანებელ წვეთებს  დისკომფორტის და სიმშრალის შესამცირებლად. გაორების შემთვევაში მიმართავენ ოკლუზიურ თერაპიას, ან პრიზმებს, ყურადღება ექცევა ცხოვრების სტილს. იზღუდება მარილის  მიღება, ძილის დროს უმჯობესია საწოლის თავი იყოს აწეული, რაც ეხმარება ორბიტის შეშუპების შემცირებას. ტკივილისას  შეიძლება გამოყენებული იქნას  ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული მედიკამენტები.  დაავადების მსუბუქი მიმდინარეობის დროს სელენიუმის მიღება იძლევა მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას.

 დაავადების აქტიური ფაზის დროს  სისტემური სტეროიდები ამცირებენ ორბიტის ანთებას. მაქსიმუმ 2 თვის განმავლობაში ინიშნება ორალურად პრედნიზოლონი 1-1.5 მგ/კგ წონაზე. ალტერნატიულ მეთოდად ითვლება ინტრავენურად მეთილპრედნიზოლონით პულს თერაპია.

 დაავადების აქტიური ფაზის დროს ეფექტურია იმუნოსუპრესია და რადიაციული მკურნალობა.

 ქირურგიული მკურნალობა გულისხმობს ორბიტის დეკომპრესიას. ხდება ორბიტის ცხიმოვანი ქსოვილის ამოკვეთა ან ორბიტის ძვლოვანი კედლის მოხსნა გარკვეულ უბანში, რაც ზრდის სივრცეს გასქელებული ექსტრაოკულარული კუნთებისთვის, ასევე ტარდება ქირურგიული ჩარევა ქუთუთოზე, რეტრაქციის დროს  ექსტრაოკულარულ კუნთებზე  ზედმეტი დაჭიმულობის შესამცირებლად, რათა მოხდეს თვალის სრულყოფილად დახუჭვა.

 ალტერნატიული მკურნალობა გულისხმობს მონოკლონური ანტისხეულებით მკურნალობას, რაზედაც დღესდღეობით მიმდინარეობს ფართო კლინიკური კვლევები.